第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本指導(dǎo)原則。
第二條 本指導(dǎo)原則適用于有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理工作。 第三條 國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。 縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門、下同）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。 第四條 推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。
第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是臨床路徑管理的第一責(zé)任人。
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理工作制度。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作體系，負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。 臨床路徑管理工作體系應(yīng)當(dāng)包括臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組（以下分別簡稱管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和實(shí)施小組）。
第八條 管理委員會(huì)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。管理委員會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的最高決策機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)定期組織會(huì)議，主要履行以下職責(zé)：
（一）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的實(shí)施方案；
（二）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和總結(jié)；
（三）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的各項(xiàng)相關(guān)制度；
（四）審議指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提交的有關(guān)意見建議；
（五）協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；
（六）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標(biāo)、考核指標(biāo)。 （七）其他需要管理委員會(huì)承擔(dān)的職責(zé)。
第九條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組是管理委員會(huì)的日常管理部門，應(yīng)當(dāng)設(shè)置在醫(yī)療管理部門，并指定專人負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組主要履行以下職責(zé)：
（一）落實(shí)管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議；
（二）向管理委員會(huì)提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計(jì)劃草案，評(píng)價(jià)結(jié)果或報(bào)告；
（三）對各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；
（四）審定各實(shí)施小組上報(bào)的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行；
（五）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；
（六）組織開展臨床路徑管理評(píng)價(jià)工作，并負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用；
（七）臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理；
（八）其他需要指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組承擔(dān)的職責(zé)。
第十條 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)科室人員任成員，主要履行以下職責(zé)：
（一）在指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；
（二）制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)；
（三）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；
（四）組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；
（五）向指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；
（六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；
（七）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；
（八）其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。
第三章 臨床路徑的選擇與制定
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種：
（一）常見病、多發(fā)病；
（二）診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少；
（三）優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合地方實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑。
第十三條 臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版，各版本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體。患者版臨床路徑文本應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位實(shí)際情況，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。
第四章 臨床路徑的實(shí)施
第十五條 臨床路徑實(shí)施前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括：
（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；
（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度；
（三）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。
第十六條 擬進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)先進(jìn)行入徑
文字來源:中醫(yī)院編輯部
